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欢迎来到不良事件/反应报告页面

如果您本人或您获知有患者使用新葡萄8883官网AMG产品后发生了或正在发生不良事件/反应,请按以下步骤填写不良事件/反应报告表:

药品不良反应/事件原始记录表

患者信息

*必填字段
*联系电话/电子邮箱地址必填一个

相关疾病信息 (可重复)

相关疾病信息
疾病名称 开始日期 结束日期 报告当时疾病是否仍存在  

怀疑用药(可重复)

1-假药 2-用药过量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的药品 5-检测并合格的批号 6-检测并不合格的批号 7-用药错误 8-误用 9-滥用 10-职业暴露 11-超说明书使用
1-停止用药 2-减少剂量 3-增加剂量 4-剂量不变 0-不详 9-不适用
怀疑用药(可重复)
批准文号 商品名 通用名称 剂型 规格 生产企业 产品批号 失效日期/有效期至 给药途径 单次剂量 给药频次 用药开始日期 用药结束日期 用药时间 用药原因 是否存在以下情况(可多选) 对药品采取的措施注 相关器械

合并用药(可重复)(如有)

1-假药 2-用药过量 3-父源暴露 4-使用了超出有效期的药品 5-检测并合格的批号 6-检测并不合格的批号 7-用药错误 8-误用 9-滥用 10-职业暴露 11-超说明书使用
1-停止用药 2-减少剂量 3-增加剂量 4-剂量不变 0-不详 9-不适用
合并用药(可重复)
批准文号 商品名 通用名称 剂型 规格 生产企业 产品批号 失效日期/有效期至 给药途径 单次剂量 给药频次 用药开始日期 用药结束日期 用药时间 用药原因 是否存在以下情况(可多选) 对药品采取的措施注 相关器械

不良反应/事件 (可重复)

*必填字段
不良反应/事件(可重复)
不良反应/事件名称 发生时间 结束时间 持续时间(分/小时/天) 严重性 停药或减量后,反应是否消失或减轻 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 结 果 初始报告人评价 不良反应过程描述 死亡时间 直接死因 是否尸检 尸检结果

相关实验室检查信息 (可重复)

相关实验室检查信息
疾病名称 检查日期 结果 (单位) 正常值范围 (低值- 高值)  

妊娠报告有关信息(如无妊娠不需填写此栏目)

*必填字段

妊娠报告有关信息相关疾病信息

相关疾病信息
疾病名称 开始日期 结束日期 报告当时疾病是否仍存在  

妊娠报告有关信息既往用药史(可重复)

相关疾病信息
疾病名称 开始日期 结束日期 报告当时疾病是否仍存在  

初始报告人信息

*必填字段

报告信息

*必填字段

备注:

1.上述标识 * 的为必填项 ,其他信息请尽可能填写。

2.怀疑药品是认为引起不良反应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的

其他药品。

3.不良反应/事件信息过程描述建议参考格式:患者因患 XX 疾病,XX 年 XX 月 XX 日使

用 XX 药,何时出现何 种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,

何时不良反应治愈或好转(相关症状、 体征和相关检查)。